È una malattia più diffusa di quanto si pensi: in molti scoprono per caso di avere l’epatite C. La terapia per i malati di HCV ha subito un’evoluzione estremamente significativa negli ultimi anni. In un passato non molto lontano era disponibile un solo farmaco, l’interferone alfa, con limitata efficacia. Oggi sono disponibili nuovi strumenti per la diagnosi virologica e soprattutto sono stati introdotti nuovi farmaci e nuove combinazioni terapeutiche di innegabile maggiore efficacia, ma anche di maggior costo.

di Paolo Ghinelli*
Medico Avis Ferrara

 

L’epatite C è una malattia infettiva causata dall’Hepatitis C Virus (HCV), un virus a RNA classificato nella famiglia Flaviviridae e identificato nel 1989. Si conoscono almeno 6 genotipi principali di HCV e vari sottotipi degli stessi. La determinazione del genotipo di HCV ha rilevanti implicazioni cliniche. La probabilità di risposta iniziale e a lungo termine è influenzata dal genotipo virale, con minore probabilità di risposta nei soggetti infettati dai genotipi 1 e 4 rispetto ai pazienti con genotipo 2 o 3. Poco è noto circa la sensibilità alla terapia dei genotipi 5 e 6, in ragione della rarità dei casi clinici trattati. In Italia è prevalente il genotipo 1 (in particolare genotipo 1b). Si stima che vi siano 150-180 milioni di portatori cronici di HCV nel mondo, 5-10 milioni in Europa, 1,5 milioni in Italia. In Emilia-Romagna le persone infette da virus della epatite C siano tra 100.000 e 130.000 e di queste solo 30-40.000 sappiano di esserlo.

In uno studio condotto in campioni casuali di popolazione generale è stata trovata una prevalenza del 1,8-3,2% in località del nord Italia, dell’8,4% in altre località del centro. Nei donatori di sangue è stato rilevato un tasso del 1.7%. Attualmente le principali modalità di trasmissione dell’epatite C sono quella nosocomiale, la tossicodipendenza, i trattamenti estetici, la promiscuità sessuale, la verticale (da madre positiva a figlio). Ridotto praticamente a zero il rischio di trasmissione dell’infezione da HCV con la trasfusione di emoderivati dopo l’adozione nel 1989 del test su ogni sacca di sangue donato.

Circa l’80% delle persone esposte al virus sviluppano un’infezione cronica che resta a lungo asintomatica. L’età al momento dell’infezione, la carica virale infettante, l’abuso di alcool, l’uso di farmaci epatotossici, dismetabolismo con steatosi epatica, coinfezione con altri virus epatitici, alterazioni dello stato immunitario o coinfezione da HIV, fattori genetici e razziali sono cofattori e variabili che influenzano in modo significativo il decorso della malattia. Il decorso della malattia nella maggior parte dei casi è lento. Dopo 20-30 anni il 20-30% delle persone sviluppa cirrosi epatica. Una parte di questi (20-25%) può sviluppare epatocarcinoma.

Nel 2011 sono stati commercializzati gli inibitori delle proteasi boceprevir e telaprevir da utilizzare in associazione con interferone e ribavirina nei pazienti con genotipo 1, la cui efficacia si può accompagnare però ad effetti collaterali importanti. Dal gennaio 2014 è disponibile in commercio in Europa il primo di una lunga serie di antivirali, il sofosbuvir, che sembra consentire la guarigione in una alta percentuale di casi (dal 70% ad oltre il 90%).

I nuovi farmaci hanno una innegabile maggiore efficacia ma anche un maggior costo. In base a queste considerazioni, l’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (A.I.S.F.) ha ritenuto opportuno aggiornare la propria linea guida sul trattamento dell’infezione cronica da HCV, con particolare riferimento a:

  • profili d’indicazione alla terapia
  • schemi di terapia più razionali nella pratica clinica
  • monitoraggio della risposta alla terapia e valutazione degli esiti
  • profili di tollerabilità

In Italia il sofosbuvir è stato messo in commercio (G.U. n° 283 del 5 dicembre 2014), disponibile per l’acquisto nei primi giorni del 2015. Dopo lunghe trattative tra l’Agenzia Italiana del Farmaco (A.I.FA) e la ditta produttrice (Gilead) si è convenuto che il prezzo ufficiale del farmaco per 12 settimane di trattamento fosse di 37.000 euro. E’ interessante notare come la strategia scelta dalla Gilead preveda prezzi differenti dello stesso farmaco in rapporto al profilo economico dei vari paesi in cui viene commercializzato: dai 61.000 euro negli U.S.A. ai 660 in Egitto, India e Mozambico.

Il prezzo di questo farmaco sta comunque costituendo un problema di sostenibilità economica, in considerazione anche del fatto che deve essere associato al altri farmaci. La Regione Emilia-Romagna ha costituito un Gruppo multidisciplinare che ha presentato nel dicembre del 2014 un documento di indirizzo per la definizione delle strategie terapeutiche.

Sono stati individuati 23 Centri Prescrittori distribuiti in tutte le province. Tali Centri, sulla base di un questionario compilato dal Gruppo di lavoro, hanno individuato 545 candidati ad iniziare un trattamento a carico del SSN con un inibitore delle proteasi negli schemi terapeutici ad oggi disponibili. Tra poco saranno presenti in commercio altri farmaci (simeprevir, daclatasvir), altri sono indicati per uso compassionevole** (ombitasvir + dasabuvir, paritaprenavir, ledipasvir).

I nuovi farmaci hanno un costo molto elevato, consentendo però la guarigione della maggior parte dei pazienti trattati. È stato quindi valutato, in base al rapporto costi-benefici, che nel prossimo futuro i pazienti con gravi complicanze da HCV diminuiranno al punto da rendere conveniente l’acquisto del farmaco con una riduzione dei costi, nel medio periodo, a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

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* Paolo Ghinelli
Medico in Avis di Ferrara (libero professionista) dal 2010.
Borsista CRS RER per un progetto sulla circolazione del Virus West Nile nella popolazione dei donatori di Ferrara.
Ha collaborato con ISS e Unità di raccolta di Ferrara. Non ha mai collaborato con aziende farmaceutiche né in Italia né all’estero.

 

 

** Per terapia compassionevole s’intende l’eventuale prosecuzione della terapia oltre i termini dello studio, ovvero, le ditte farmaceutiche possono proseguire nella fornitura dei farmaci in questione oltre i termini stabiliti nei protocolli dei progetti di studio, e/o in deroga ai criteri di selezione; significa una gestione meno rigida dell’assegnazione di una terapia.

Riferimenti bibliografici:

  1. Alberti A, Noventa F, Benvegnu L et Al. Prevalence of liver disease in a population of asymptomatic persons with hepatitis C virus infection. Ann Intern Med 2002; 137:961-4
  2. Mazzeo C, Azzaroli F, Giovanelli S et Al. Ten year incidence of HCV infection in northern Italy and frequency of spontaneous viral clearence. Gut 2003;52(7):1030-4
  3. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni i et Al. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 2004;127S35-50
  4. Bruno S, Crosignani A, Facciotto C, Rossi et Al. Sustained virologic response prevents the development of esphageal varices in compensated , Child-pugh class A hepatitis C virus-induced cirrhosis. A 12-year prospectiv follow-up study. Hepatology 2010;51(6):2069-76
  5. Ramachandran P, Fraser A, Agarval K et Al. UK consensus guidelines for the use of the protease inhibitors boceprevir and telaprevir in genotype 1 chronic hepatitis C infected patient. Aliment Pharmacol Ther 2012;35(6):647-62
  6. AISF Documento di indirizzo dell’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato per l’uso razionale di antivirali diretti di seconda generazione nelle categorie di pazienti affetti da epatite C cronica ammesse alla rimborsabilità in Italia AISF 17 dicembre 2014 http://www.webaisf.org/pubblicazioni/documenti.aisf-hcv-2014.aspx
  7. European Medicine Agency. Summary on compassionate use for Ledipasvir/Sofosbuvir http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2014/04/WC500156825.pdf
  8. European Medicine Agency. Summary on compassionate use for Daclatasvir Bristol-Mayer http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2014/04/WC500164418.pdf
  9. European Medicine Agency. Commitee for medicinal products for uman use (CHMP) Guideline on compassionate use of medicinal products, pursuant to article 83 of regulation (EC) No 726/2004 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Regulatory_and_procedural_guideline/2009/10/WC500004075.pdf